_ Réservation séjour adapté - Hiver Étape 1 sur 3 33% L'enfantNOM* Prénom* Fille / Garçon* Fille Garçon Né(e) le* JJ slash MM slash AAAA Age pendant le séjour* Lieu de résidence de l'enfant*Chez les parents / en famille d'accueil / en établissement : précisez le nom de la structure Adresse où réside l'enfant* Adresse postale Adresse ligne 2 Code postal Ville NOM et Prénom de l'inscrivant* E-mail de l'inscrivant*C'est à cette adresse mail que l'accusé réception de votre demande vous sera adressé. Téléphone pendant le séjour* Portable pendant le séjour* Responsable légal de l'enfantLe responsable légal de l'enfant est :* Le père La mère Autre Autre - Veuillez préciser s'il vous plait* NOM et Prénom du Responsable Légal* Adresse - si différente du lieu de résidence de l’enfant Adresse postale Adresse ligne 2 Code postal Ville Téléphone Portable E-mail Envoi des documents (dossiers, convocations, trousseau...)* Adresse où vit l'enfant Adresse Responsable légal Nature du HandicapCette description traduit la situation réelle du jeune, aucun aspect ne sera minoré afin de ne pas le desservir, ni mettre l’équipe pédagogique du séjour concerné en difficulté. Après l’accord de la commission d’admission, sous réserve du dossier complémentaire, les modalités de règlement et les conditions générales seront adressées avec le dossier d’inscription. Ces informations nous aideront à déterminer la possibilité d’accueillir votre enfant.Handicap ou déficience* Mental Sensoriel Comportemental Précisez :* Pour les handicaps visuels et auditifs, précisez le degré : Degré d'autonomie* Très Bonne Bonne L'enfant est scolarisé ?* Oui - ITEP Oui - IME Oui - Classe Ulis Non Est-il déjà parti en séjour adapté ?* Oui Non L'enfant prend-il un traitement ?* Oui Non Si oui, lequel ? Communication et ComportementCette description traduit la situation réelle du jeune, aucun aspect ne sera minoré afin de ne pas le desservir, ni mettre l’équipe pédagogique du séjour concerné en difficulté. Après l’accord de la commission d’admission, sous réserve du dossier complémentaire, les modalités de règlement et les conditions générales seront adressées avec le dossier d’inscription. Ces informations nous aideront à déterminer la possibilité d’accueillir votre enfant.L'enfant a-t-il l'usage de la parole ?* ordinaire difficile très difficile Précisez :* Cochez la case si l'enfant peut : lire écrire compter Comprend-il une consigne simple ?* Oui Non S'il a un retard de développement ou d'acquisition, quel âge pourriez-vous donner 1/ Physiquement et 2/ Intellectuellement :Si l'enfant n'est pas dans cette situation, merci d'indiquer "non concerné". A-t-il la notion du danger ?* Oui Non Est-il sujet à des troubles du comportement, sautes d'humeur... ?* Oui Non Précisez ce qui caractérise le trouble ou la crise :* Ce qui déclenche le trouble ou la crise :* Ce qui peut calmer le trouble ou la crise :* Quels sont les signes extérieurs qui peuvent nous aider à déceler une douleur ou un malaise ?* Est-il sujet à la violence envers lui-même ?* Oui Non Précisez : Est-il sujet à la violence envers les autres enfants ?* Oui Non Précisez : Est-il sujet à la violence envers les adultes ?* Oui Non Précisez : Vie quotidienneCette description traduit la situation réelle du jeune, aucun aspect ne sera minoré afin de ne pas le desservir, ni mettre l’équipe pédagogique du séjour concerné en difficulté. Après l’accord de la commission d’admission, sous réserve du dossier complémentaire, les modalités de règlement et les conditions générales seront adressées avec le dossier d’inscription. Ces informations nous aideront à déterminer la possibilité d’accueillir votre enfant.Participe-t-il facilement à la vie de groupe ?* Oui Non Quels sont ses centres d'intérêt ?* Pratique-t-il des activités sportives ?* Marche-t-il ?* Normalement Avec difficultés / pendant peu de temps Non Sait-il nager ?* Oui, seul Oui, avec une bouée / des brassards Non Son sommeil est-il ?*(réponses multiples possibles) Calme Agité Se réveille la nuit A besoin de faire des siestes Autonomie pour : se lever et se coucher* Seul Avec une aide partielle Avec une aide totale Autonomie pour : manger et boire* Seul Avec une aide partielle Avec une aide totale Autonomie pour : faire sa toilette, se doucher* Seul Avec une aide partielle Avec une aide totale Autonomie pour : aller aux toilettes* Seul Avec une aide partielle Avec une aide totale Souffre-t-il de :*(choix multiples possibles) Énurésie Encoprésie Occasionnel le jour Occasionnel la nuit Quotidien le jour Quotidien la nuit Non concerné Pour les jeunes filles, est-elle réglée ?*(choix multiples possibles) Oui Non Autonome Pas autonome Non concerné (garçon) L'enfant a-t-il besoin d'une personne qui l'aide au quotidien ?* Oui Non Informations complémentaires que vous souhaitez apporter : Mon séjour Vacances AdaptéesLe séjour est ouvert du Dimanche 09 février au Dimanche 16 février pour 1 semaines, puis du Dimanche 16 février au 09 mars 2025, pour 1 ou 2 semaines en fonction des zones de vacances scolairesDébut du séjour* Dimanche 09/02/2025 - COMPLET Dimanche 16/02/2025 - COMPLET Dimanche 23/02/2025 - COMPLET Dimanche 02/03/2025 - COMPLET Fin du séjour* Dimanche 16/02/2025 - COMPLET Dimanche 23/02/2025 - COMPLET Dimanche 02/03/2025 - COMPLET Dimanche 09/03/2025 - COMPLET Composez votre séjour : Durée, Options, Transport Prix: Sélectionnez la durée du séjour*Sélectionnez la durée1 semaine (8j) : 725 €2 semaines (15j) : 1350 €Veuillez saisir ci-dessous, la ville de départ et de retour.Ville de départ*Transport de Nice uniquement à la quinzaine. Zone A : du 23/02 au 09/03, Zone B : 09/02 au 23/02 et Zone C : 16/02 au 02/03. Merci de respecter les zone de vacances scolairesSélectionnez la ville de départSur Place + 0 €Zone A : Annecy + 48 €Zone B : Avignon ville + 41 €Zone A : Chambéry + 41 €Zone A : Grenoble + 39.50 €Zone A : Lyon Part Dieu + 39.50 €Zone B : Nice ville (uniquement le 09/02) + 90 €Zone B : Marseille Saint Charles + 45 €Zone C : Montpellier saint Roch + 49.50 €Zone ABC : Paris gare de Lyon + 90 €Zone B : Toulon (sous réserve d'un nombre suffisant) + 74 €Zone A : Valence + 15 €Ville de retour*Transport de Nice uniquement à la quinzaine. Zone A : du 23/02 au 09/03, Zone B : 09/02 au 23/02 et Zone C : 16/02 au 02/03. Merci de respecter les zone de vacances scolairesSélectionnez la ville de retourSur Place + 0 €Zone A : Annecy + 48 €Zone B : Avignon ville + 41 €Zone A : Chambéry + 41 €Zone A : Grenoble + 39.50 €Zone A : Lyon Part Dieu + 39.50 €Zone B : Nice ville (uniquement le 23/02) + 90 €Zone B : Marseille Saint Charles + 45 €Zone C : Montpellier Saint Roch + 49,50 €Zone ABC : Paris Gare de Lyon + 90 €Zone B : Toulon (sous réserve d'un nombre suffisant d'inscrits)+ 74 €Zone A : Valence + 15 €Sous TotalAssurance annulation*Rappel CG : Pour un montant de 4% du prix total du séjour (soit séjour + transport), elle permet le remboursement des sommes versées (hors frais d’annulation de 70 €) en cas d’annulation jusqu’à 48h avant le départ, soit le vendredi précédent, et sur présentation d’un justicatif médical. L’assurance annulation ne marche pas en cas d’annulation à moins de 48h du départ, ni en cas de non-présentation le jour du départ. Oui, je souhaite une assurance en cas d'annulation de mon séjour Non, je ne souhaite pas d'assurance annulation Montant de l'assurance annulationRéglement du séjourLa réservation sera effective après la validation du dossier par la commission d’admission du Martouret, sous réserve du dossier complémentaire. Les modalités de règlement et les conditions générales seront adressées avec le dossier de séjour. Toute fiche non signée ne sera pas prise en compte. Tout dossier incomplet sera refusé.Estimation du séjourJe soussigné* Acceptation des Conditions Générales* Certifie avoir pris connaissances des conditions générales et les accepte sans réserve. L’envoi de ce formulaire vaut signature et constitue une inscription à un séjour du Martouret, dont le montant indiqué sur la confirmation d’inscription est dû et l’annulation soumis aux Conditions Générales. Télécharger les Conditions généralesAutorisations* Déclare exacts les renseignements portés sur la fiche sanitaire, document obligatoire à joindre à l'inscription (téléchargeable ci-dessous et adressée avec le mail de confirmation), et autorise le responsable du séjour à prendre toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant. Je m’engage à régler l’ensemble des frais médicaux avancés par le centre en cas de soins. J’autorise l’enfant à pratiquer l’ensemble des activités prévues durant le séjour pour lequel il a été inscrit. Acceptation requise pour l'envoi du formulaire* En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre d'une demande de renseignement, de devis et de réservation Télécharger la fiche sanitaireAprès l’envoi de ce formulaire de demande de réservation d'un séjour adapté, vous recevrez un mail indiquant que le Martouret a bien été informé de votre demande. La réservation sera effective après la validation du dossier par la commission d'admission du Martouret, sous réserve du dossier complémentaire. Les modalités de règlement et les conditions générales seront adressées avec le dossier de séjour. Tout dossier incomplet sera refusé.CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
